Recherche clinique dans la zone buccale et maxillo-faciale

Chez medXteam, l'accent est mis sur les données cliniques. Dans ce contexte, en tant que CRO, nous effectuons non seulement des essais cliniques avec des dispositifs médicaux conformément aux normes MDR et ISO 14155, mais proposons également toutes les autres options et formes de collecte de données. Cette fois, le sujet dans ce contexte concerne les essais cliniques dans le secteur dentaire. Ce sujet étant très vaste, nous l’avons divisé en deux parties. Cette partie 1 se concentre en particulier sur les types d'études, la conception et les critères d'évaluation spéciaux pour les dispositifs médicaux utilisés dans les études dentaires.  

Abréviations

Règlement sur les dispositifs médicaux MDR ; Règlement UE 2017/745

Réglementations sous-jacentes

Règlement UE 2017/745 (MDR)
Loi de mise en œuvre des dispositifs médicaux (MPDG)

Sources

www.ebm-netzwerk.de : consulté le 26 août 2024 à 7h49

BA Just, H Rudolph, R Muche : « Les essais cliniques en dentisterie – et ce qui se cache derrière eux - Essais cliniques en dentisterie – Ce qui se cache derrière ». ZWR - La revue dentaire allemande 2012 ; 121(10) : 478-486. DOI : 10.1055/s-0032-1330863

WV Giannobile, NP Lang, MS Tonetti, eds. : « Lignes directrices en ostéologie pour la régénération buccale et maxillo-faciale : recherche clinique ». Éditions Quintessence, 2014.

1. Introduction

La recherche clinique dans la région buccale et maxillo-faciale ne diffère pas dans ses principes de base de la recherche biomédicale dans d'autres domaines du corps humain.

Les études cliniques dentaires peuvent aussi généralement être divisées en études expérimentales et épidémiologiques, prospectives et rétrospectives basées sur la procédure (voir aussi nos précédents articles de blog).

2 . Études  dentaires

2.1 Etudes expérimentales

Dans une étude expérimentale, une expérience (ou une thérapie) est réalisée de manière répétée, le nombre et la méthode de sélection des sujets d'étude (participants au test, patients) ainsi que le type et l'étendue des informations à collecter étant déterminés avant le début de l'étude. étude. Le but d’une étude expérimentale est généralement de démontrer des relations causales. Dans une étude épidémiologique (étude observationnelle), seules des observations répétées sont réalisées sans intervenir dans le processus ; ce type d'étude est également possible de manière rétrospective. Le but d’une étude épidémiologique est généralement d’identifier et d’évaluer les liens.

Cependant, le plan d’étude suivant est spécifique à la dentisterie et est très populaire pour diverses raisons :

Conception à bouche fendue

La conception à bouche divisée est un modèle expérimental en dentisterie dans lequel deux ou plusieurs thérapies différentes sont administrées à un participant à l'étude dans différentes zones de la cavité buccale. En règle générale, la forme de thérapie est attribuée au hasard à la zone de la cavité buccale. Cette forme spéciale de conception d'étude élimine les différences qui existent entre deux patients. Chaque patient sert à la fois de test et de contrôle. Contrairement aux modèles d'étude qui comparent différents patients entre eux, le modèle à bouche divisée améliore la comparabilité des différentes formes de thérapie, ce qui peut signifier que le nombre de cas peut être plus petit. Cependant, le contenu informationnel obtenu étant constitué de données dites « connectées », des tests statistiques particuliers, « connectés », sont nécessaires.

2.2 Validité des données 

Les principes de toutes les études cliniques s'appliquent à la validité des études dentaires : il s'agit d'une mesure qualitative de la validité d'un résultat de recherche - mais pas d'une mesure mathématique comme la fiabilité. Ici aussi, une distinction est faite entre validité interne et validité externe. La validité interne signifie la clarté de l'interprétation des résultats et est influencée par des erreurs systématiques (biais), telles que des erreurs dans la conception de l'étude, sa mise en œuvre, la collecte de données ou des erreurs dans l'évaluation et l'analyse des résultats.

2.3 Preuve

Les mêmes règles s'appliquent aux études cliniques dans la région buccale et maxillo-faciale qu'aux autres études cliniques pour la classification en classes de preuves, la randomisation, la planification de la taille de l'échantillon et l'évaluation statistique.

2.4 Bonnes pratiques cliniques

Les BPC ou « Bonnes Pratiques Cliniques » font référence à des normes et règles de qualité éthiques et scientifiques internationalement reconnues pour la conduite d’études cliniques sur l’homme. Le respect des BPC sert à garantir la protection et le consentement éclairé des participants à l'étude (aspect éthique) ainsi que la collecte de données crédibles et valides. Bien entendu, les études cliniques dentaires relèvent également des « bonnes pratiques cliniques ».

2.5 Zones

La dentisterie est un domaine dans lequel de nombreux dispositifs médicaux sont utilisés. Pensez, par exemple, aux forets pour éliminer les lésions carieuses, aux matériaux d'obturation, aux aligneurs orthodontiques et également aux implants. Par conséquent, MDR et ISO14155 réglementent l’approche réglementaire et la conduite des études cliniques.

Un domaine dans lequel se situent de nombreuses études cliniques est la parodontie et la chirurgie dento-alvéolaire. Les sections suivantes font donc principalement référence à ces deux domaines de recherche.

3. Paramètres des essais cliniques

La base de la recherche clinique est d’établir une hypothèse cliniquement pertinente qui peut être validée ou réfutée à l’aide de méthodes scientifiques. Grâce à cette méthode, une question ciblée et cliniquement pertinente peut être systématiquement définie, mesurée et analysée pour obtenir une réponse qui est rapportée sous forme de critères d'évaluation ou de résultats. Les résultats sont donc les conséquences ou les effets des interventions dans les études cliniques ainsi que les effets des processus biologiques examinés dans les études observationnelles prospectives.

Un critère d'évaluation est le paramètre ou la variable mesuré dans une intervention ou une étude observationnelle ; Le résultat de cette mesure apporte la réponse à la question de recherche ou la validité de l'hypothèse testée. Ces critères d'évaluation peuvent être évalués par le patient ou le sujet lui-même (critères d'évaluation évalués par le patient) ou par l'investigateur ou le clinicien sur des aspects spécifiques de la progression de la maladie ou de la réponse au traitement (critères d'évaluation évalués par l'investigateur). Les véritables paramètres sont également définis comme ceux qui représentent un impact tangible sur le patient (par exemple, la perte de dents).

Dans la méthodologie d'étude de la recherche clinique, les paramètres de substitution (critères intermédiaires) sont considérés comme des paramètres qui ne sont pas eux-mêmes d'importance directe pour le patient, mais qui peuvent représenter des paramètres importants (par exemple, la réduction de la pression artérielle comme paramètre de substitution pour la prévention d'un accident vasculaire cérébral). . Les paramètres de substitution sont souvent des marqueurs physiologiques ou biochimiques qui peuvent être mesurés relativement rapidement et facilement et sont considérés comme ayant une fonction prédictive d'événements cliniques ultérieurs. La condition préalable à des déclarations fiables sur l’efficacité d’un traitement est une relation causale étroite entre les paramètres de substitution et le critère d’évaluation réel. On s'attend donc à ce que les changements significatifs mesurés dans le résultat de substitution à la suite de l'intervention testée influenceront également de manière significative le véritable critère d'évaluation. Cette réponse est controversée à bien des égards, notamment dans l’étude et le traitement des maladies chroniques à étiologie multifactorielle, telles que : B. Parodontite, où l'évaluation d'un aspect de la maladie n'exclut pas un résultat différent via une voie différente ou l'influence d'autres facteurs de confusion non identifiés par la mère porteuse étudiée.

Les résultats de la recherche clinique sont également divisés en résultats « primaires » et « secondaires ». Les résultats primaires sont ceux qui servent à répondre à la question de recherche ou à valider l'hypothèse testée. Ils sont donc à la pointe de l’analyse des données et servent à fournir les conclusions de l’étude. Ils doivent également être utilisés pour calculer la taille de l’échantillon de l’étude. La situation idéale pour la recherche clinique serait d’utiliser des résultats réels comme résultats principaux, mais comme mentionné précédemment, les résultats réels de la recherche clinique sont généralement difficiles à évaluer dans le cadre d’études d’intervention ou d’observation à court et moyen termes.

Les critères de jugement secondaires sont généralement des mesures de comportements ou de modes de vie qui influencent de manière significative le résultat réel (par exemple, le tabagisme, le contrôle de la plaque dentaire). Leur évaluation est donc importante pour contrôler les facteurs pertinents susceptibles d’influencer la réponse étudiée à une intervention ou l’apparition ou la progression d’un processus pathologique.

Les résultats peuvent également être divisés en « qualitatifs » ou « quantitatifs ». Les résultats quantitatifs sont ceux qui peuvent être exprimés à l'aide de variables numériques continues, qui peuvent généralement être soumises à des statistiques paramétriques. Les résultats qualitatifs sont des représentations verbales ou catégoriques d'une variable non quantifiable et peuvent en outre être classés comme nominaux (par exemple, le sexe) ou ordinaux s'ils peuvent être exprimés en catégories (par exemple, l'indice de plaque). Avant d'être utilisée en recherche clinique, toute variable quantitative ou qualitative doit être évaluée pour sa validité et sa fiabilité dans l'évaluation du résultat étudié, ainsi que pour sa sensibilité et sa spécificité dans la représentation d'un résultat réel.

Dans les études cliniques orales sur la régénération tissulaire, des critères d’évaluation réels et des critères de substitution sont utilisés, selon la question, pour évaluer l’efficacité des traitements.

Bien entendu, pour garantir la qualité d’un essai clinique, les critères d’évaluation doivent être applicables à la grande majorité des patients et des maladies. Ils doivent également être clairement définis et faciles à valider. De plus, une sensibilité/spécificité élevée est importante pour le diagnostic et la progression de la maladie.

Nous présentons ci-dessous les critères d'évaluation et les résultats les plus couramment utilisés en parodontologie et en chirurgie buccale, en mettant l'accent sur la régénération tissulaire.

3.1 Paramètres en parodontologie

Les critères d’évaluation de la recherche parodontale sont utilisés pour comprendre le processus de la maladie parodontale et examiner l’efficacité de diverses mesures thérapeutiques. Afin d'étudier le processus pathologique, il est important d'établir une définition de cas claire pour la maladie parodontale étudiée (gingivite, parodontite chronique, parodontite agressive, etc.). Bien qu'il existe diverses définitions de cas dans la littérature, la plus largement acceptée est celle de la Fédération européenne de parodontologie (2017) Classification internationale des maladies et affections parodontales).

La parodontite chronique évolue généralement lentement et si aucune mesure préventive ou thérapeutique n'est prise, son évolution naturelle conduit finalement au déchaussement des dents, voire à la perte de la dent. Cependant, cette progression est généralement lente, avec des périodes de perte d'attache parodontale suivies de périodes de quiescence voire de régénération tissulaire, qui dépendent de nombreux facteurs (susceptibilité génétique, facteurs de risque liés au mode de vie et au comportement, etc.) affectant les interactions entre l'hôte et la bactérie. impliqué dans la pathogenèse de la destruction des tissus.

Lors de l'examen des différentes approches préventives et thérapeutiques, l'efficacité des différentes mesures en ce qui concerne leur influence sur le niveau d'attache parodontale est déterminée à l'aide de différents paramètres :

à travers

• la prévention de la perte d'attache et donc le maintien de la santé parodontale (prévention),
• l'interruption du processus destructeur de la maladie et
• le maintien d’un parodonte sain mais réduit (thérapie liée à la cause) ou
• grâce à l'application de technologies régénératives qui visent à obtenir une nouvelle fixation du parodonte à une surface radiculaire précédemment malade (thérapies régénératives).

Dans la recherche parodontale, il existe deux véritables critères d’évaluation : l’un est la preuve histologique de la perte d’attache parodontale et l’autre est la perte des dents, résultat final du processus pathologique.

L'histologie est la seule méthode disponible pour détecter la régénération et la destruction parodontales. Cependant, cette technique est limitée à la recherche préclinique car pour l'évaluation histologique, la dent affectée doit être retirée dans un bloc avec les tissus mous associés pour la préparation histologique. Néanmoins, les résultats histologiques ont toujours été utilisés dans les études évaluant les technologies régénératives. Pour démontrer l'étendue de la régénération, le nouveau cément et l'attachement du tissu conjonctif doivent être identifiés du côté coronaire jusqu'à l'étendue apicale du processus pathologique le long de la racine. En plus d'évaluer la présence de nouveau cément et d'attache de tissu conjonctif en tant que résultat histologique qualitatif pour démontrer la régénération parodontale, l'analyse histométrique a été utilisée pour la détermination microscopique quantitative des tissus de l'attache (nouveau cément, tissu conjonctif et épithélium). Une encoche réalisée lors de l'intervention chirurgicale au niveau de l'étendue apicale de la perte d'attache a été utilisée comme repère fixe. Cependant, pour des raisons éthiques évidentes, ces résultats histologiques ne peuvent être examinés que dans des études expérimentales, de sorte que l'évaluation des thérapies régénératives doit être effectuée dans des études sur des humains avec des résultats de substitution.

Un autre véritable point final est la perte des dents, car elle représente la fin définitive du processus pathologique et l’échec évident de tout essai d’intervention. Ce critère d'évaluation est rarement utilisé dans les essais cliniques car cet événement est rare et long. Cependant, son évaluation est très importante dans les études de population à long terme, ainsi que dans les études longitudinales pour évaluer l'efficacité à long terme des mesures préventives et thérapeutiques, car elle permet une véritable évaluation de la survie dentaire et permet d'évaluer les facteurs de risque. qui influencent ce résultat.

3.2 Critères d'évaluation principaux de substitution en parodontologie

Comme mentionné précédemment, les principaux critères d'évaluation de la recherche parodontale sont l'évaluation du niveau d'attache clinique par sondage parodontal et du niveau osseux par examens radiographiques.

3.2.1 Sondage parodontal

Le sondage parodontal est la méthode de diagnostic non invasive la plus couramment utilisée pour évaluer la progression de la parodontite et évaluer le niveau d'attache parodontale. Cela se fait généralement en insérant soigneusement la sonde dans le sillon gingival et en mesurant la distance entre un point de référence fixe, la jonction cémento-émail (CEJ), et le point où la sonde sera insérée à une certaine pression (environ 25 g) ( fond du sulcus ou de la poche). Cette mesure, appelée niveau d'attache clinique (CAL), n'est pas toujours facile à évaluer car le CEJ n'est pas toujours disponible pour une inspection visuelle lorsqu'il se trouve sous la ligne des gencives. Pour cette raison, le niveau CAL est généralement déterminé en même temps que le niveau de profondeur de poche de sondage (PPD) et le niveau de récession (REC). Les valeurs PPD indiquent la distance entre le bord gingival et le plancher du sulcus/poche, les valeurs REC indiquent la distance entre le bord gingival et le CEJ. L'ajout de PPD et REC exprime CAL ; Cependant, en matière de santé, de gingivite et de parodontite précoce, il n'y a pas de récession car la marge gingivale est généralement au-dessus ou au niveau du CEJ, ce qui signifie que PPD et CAL ont des valeurs similaires. Dans les études d'intervention de recherche parodontale, les trois mesures (CAL, PPD et REC) doivent être enregistrées au départ et après le traitement pour évaluer les effets du traitement sur la progression de la maladie. Dans ces études, le critère de jugement principal doit donc être l'augmentation de l'attachement clinique et la réduction de la profondeur des poches de sondage.

Bien que le sondage parodontal soit la méthode d'évaluation la plus couramment utilisée dans la recherche parodontale, cette mesure comporte de nombreuses sources d'erreur qui doivent être minimisées lors des examens cliniques. Leur validité et leur reproductibilité dépendent de l'inclinaison de pénétration dans le sulcus, de la force d'insertion, de la capacité à lire correctement les mesures (généralement à 1 mm près) et de la précision de la transmission correcte des résultats. Diverses stratégies pour réduire cette variabilité ont été recommandées, telles que : B. l'utilisation de sondes à force constante, de stents pour guider la sonde et de systèmes de lecture électroniques. De plus, pour garantir la reproductibilité des mesures exploratoires dans tout essai clinique, il est essentiel de réaliser des études d'étalonnage afin de garantir que la variabilité inter-examinateurs reste aussi faible que possible. Idéalement, un seul opérateur calibré devrait effectuer toutes les mesures. Si d’autres examinateurs sont utilisés, il est encore plus important de mener des études d’étalonnage entre examinateurs.

Dans le passé, dans les essais cliniques de régénération parodontale, des mesures de sondage peropératoires étaient réalisées sur les lésions infraalvéolaires traitées. Dans cette conception d'étude, des mesures de base sont prises pendant l'intervention une fois que le défaut est complètement débride (nettoyé), et la distance entre la jonction cémento-émail (CEJ) et le point le plus profond du défaut est enregistrée. Pour évaluer le résultat, une rentrée chirurgicale est nécessaire pour enregistrer cette distance (point bas CEJ du défaut) après soulèvement d'un lambeau. Pour des raisons éthiques évidentes, ces études de réentrée sont désormais rarement réalisées, sauf si une deuxième intervention chirurgicale est nécessaire pour retirer une membrane barrière non résorbable (par exemple l'e-PFTE).

3.2.2 Radiographies au niveau des os

L'utilisation de radiographies périapicales est la méthode la plus courante pour détecter les changements de position de l'os alvéolaire interdentaire par rapport à un point de référence fixe sur la dent (par exemple CEJ). Cette mesure, similaire à la valeur CAL, fournit des informations importantes lors de l'étude de la progression de la maladie parodontale (perte du niveau osseux), ou lors de l'étude de la régénération parodontale (augmentation du niveau osseux), ou dans des études visant simplement à évaluer la thérapie parodontale, pour arrêter le processus pathologique (stabilité du niveau osseux). Pour détecter ces changements au niveau osseux, il faut comparer deux ou plusieurs radiographies prises à des moments différents. Semblable aux mesures cliniques, les distances les plus couramment calculées sont la distance entre le CEJ et le contact racine-os le plus profond. Les données sont généralement exprimées sous la forme de mesures linéaires de la formation ou de la perte osseuse. À l’instar du sondage parodontal, la validité et la reproductibilité de l’évaluation radiographique du niveau osseux sont sujettes à de nombreuses sources d’erreur.

Cela comprend :

• la projection aux rayons X,
• la position de la plaque ou du capteur,
• L'enregistrement et le traitement des rayons X ainsi que
• Capacité de l'examinateur à interpréter les images.

En recherche clinique, il est donc important de contrôler ces sources de variabilité en réalisant des radiographies périapicales avec la bonne technique de parallélisation et en utilisant des supports de films radiographiques individuels contenant des empreintes des surfaces occlusales du patient. Cela garantit un angle de rayons X reproductible sur toute la série d’images. La plupart des systèmes de diagnostic par rayons X actuels utilisent des images numérisées qui permettent une correction d'image et des mesures linéaires directes par logiciel, améliorant ainsi la reproductibilité de ces mesures. Idéalement, l’évaluation des changements au niveau osseux se fait électroniquement via une analyse de soustraction numérique ; cela nécessite une technologie à rayons X très précise pour permettre une superposition correcte des images.

L'évaluation des modifications du niveau osseux peut également être effectuée directement dans les études cliniques en mesurant la distance entre le CEJ et le contact osseux le plus profond avec la surface radiculaire (sondage osseux). Ceci doit être fait en peropératoire, puis à nouveau lors d'une réintervention ultérieure après soulèvement d'un lambeau et nettoyage du défaut résiduel. Comme mentionné ci-dessus, ces procédures de réintervention invasives ne sont pas recommandées pour des raisons éthiques évidentes. L'utilisation d'empreintes d'étude du défaut pour évaluer les changements tridimensionnels de la lésion après la procédure régénérative testée est également envisageable. . Les empreintes intrachirurgicales doivent être prises à la fois au moment de l'intervention chirurgicale après débridement des défauts et à la fin de la période d'étude (généralement un an). Ces impressions doivent fournir des informations sur :

(i) nombre de surfaces dentaires affectées ;

(ii) la profondeur des composants à 1, 2 et 3 parois du défaut ; et

(iii) le périmètre du défaut, estimé comme la largeur de l'angle et mesuré aux 30 degrés les plus proches.

Ces paramètres nécessitent également une procédure de ré-entrée et doivent être considérés d’un œil critique pour les mêmes raisons que celles décrites ci-dessus.  

3.3 Critères de jugement secondaires de substitution

Lors de la réalisation d'essais cliniques en parodontie, il existe plusieurs critères d'évaluation qui n'évaluent pas nécessairement l'objectif principal de l'étude ou le résultat du traitement testé, mais qui sont connus pour avoir une influence secondaire sur le résultat de l'étude et qui doivent donc être évalués. et pris en compte. Les critères d’évaluation secondaires les plus couramment utilisés sont l’accumulation de plaque dentaire et l’inflammation gingivale. Les deux mesures sont liées, l'une fournit des informations sur le respect par le patient des mesures d'hygiène bucco-dentaire (accumulation de plaque dentaire) et l'autre sur le degré de contrôle des infections (gingivite), qui est généralement effectué dans la phase thérapeutique qui précède la thérapie de régénération parodontale. L'accumulation de plaque peut être mesurée, par exemple, avec le Full Mouth Plaque Score (FMPS), qui évalue de manière dichotomique la présence de plaque visible à 4 à 6 endroits par dent (0, pas de plaque visible au bord des tissus mous ; 1, plaque visible au bord des tissus mous). Elle est exprimée proportionnellement et une bonne observance du patient est considérée comme atteinte lorsque cette valeur est inférieure à 15 %. De même, l’inflammation gingivale peut être évaluée à l’aide du score de saignement buccal complet (FMBS), qui évalue la présence de saignements visibles au sondage dans 4 à 6 sites par dent. Elle est également exprimée proportionnellement et on estime qu’un contrôle adéquat des infections est atteint lorsque cette valeur est inférieure à 15 %.

Il existe d'autres indices pour évaluer l'accumulation de plaque et l'inflammation des poches parodontales (indice de plaque, indice gingival, etc.), mais ceux-ci sont principalement utilisés pour les thérapies visant à réduire la plaque et la gingivite et dans lesquelles ces indices deviennent le principal critère d'évaluation de l'étude, ce qui n’est clairement pas le cas dans les études régénératives.

Un autre facteur important est l'habitude de fumer du patient. Idéalement, les sujets devraient être non-fumeurs, mais si cela n'est pas possible, le facteur tabagisme doit être pris en compte lors de la randomisation afin que le nombre de fumeurs dans les groupes de traitement soit équilibré.

Le choix de la technique chirurgicale et de la méthodologie est un autre facteur important. Il existe des techniques chirurgicales spécifiques pour les procédures régénératives qui visent principalement à préserver les tissus interdentaires. Ces techniques doivent être clairement décrites dans le protocole de recherche et une formation et un étalonnage appropriés doivent être effectués avant le début de l'étude.

La catégorie de défauts joue un autre rôle. En particulier dans les études de régénération parodontale où différentes approches sont adoptées pour traiter les défauts infra-alvéolaires, l'anatomie du défaut peut influencer le résultat de la régénération et, par conséquent, la mesure de cette anatomie doit être utilisée comme substitut secondaire. Cela se fait généralement en peropératoire par des mesures directes du défaut avec une sonde parodontale après que la lésion ait été complètement nettoyée. Ces mesures doivent inclure le nombre de parois osseuses définissant le défaut, la composante infra-alvéolaire du défaut et l'angulation du défaut. La composante infra-osseuse du défaut, ainsi que l'angulation du défaut, peuvent également être mesurées radiographiquement, bien que la précision nécessite une bonne technique radiographique.

4. Conclusion

En résumé, de nombreux facteurs doivent être pris en compte dans les études cliniques sur la régénération parodontale pour obtenir des résultats fiables et significatifs. La catégorie de défaut, le choix de la technique et de la méthodologie chirurgicales ainsi que l'habitude de fumer du patient jouent un rôle important. De plus, les critères d'évaluation secondaires tels que l'accumulation de plaque dentaire et l'inflammation gingivale doivent être soigneusement évalués car ils peuvent influencer de manière significative les résultats de l'étude. Ces facteurs contribuent à garantir l’efficacité et la sécurité des méthodes de traitement étudiées et, à terme, à améliorer la santé parodontale des patients.

À suivre : attendez avec impatience la deuxième partie de notre série de blogs, dans laquelle nous approfondirons d'autres aspects importants de la recherche clinique en parodontologie. Restez à l'écoute!

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