Investigación clínica en el área bucal y maxilofacial.
En medXteam, la atención se centra en los datos clínicos. En este contexto, como CRO no sólo llevamos a cabo ensayos clínicos con dispositivos médicos de acuerdo con MDR e ISO 14155, sino que también ofrecemos todas las demás opciones y formas de recopilación de datos. Esta vez el tema en este contexto son los ensayos clínicos en el sector dental. Como este tema es muy extenso, lo hemos dividido en dos partes. Esta Parte 1 se centra en particular en los tipos de estudio, el diseño y los criterios de valoración especiales para los dispositivos médicos utilizados en estudios odontológicos.
Abreviaturas
Reglamento de dispositivos médicos MDR; Reglamento UE 2017/745
Regulaciones subyacentes
Reglamento de la UE 2017/745 (MDR)
Ley de implementación de dispositivos médicos (MPDG)
Fuentes
www.ebm-netzwerk.de : consultado el 26 de agosto de 2024 a las 7:49 a.m.
BA Just, H Rudolph, R Muche: “Ensayos clínicos en odontología – y lo que hay detrás de ellos - Ensayos clínicos en odontología – Lo que hay detrás”. ZWR - Revista Dental Alemana 2012; 121(10): 478-486. DOI: 10.1055/s-0032-1330863
WV Giannobile, NP Lang, MS Tonetti, eds.: “Pautas de osteología para la regeneración oral y maxilofacial: investigación clínica”. Publicación por quintaesencia, 2014.
1. Introducción
La investigación clínica en el área bucal y maxilofacial no se diferencia en sus principios básicos de la investigación biomédica en otras áreas del cuerpo humano.
Los estudios clínicos dentales también se pueden dividir generalmente en estudios experimentales y epidemiológicos, prospectivos y retrospectivos basados en el procedimiento (consulte también nuestras publicaciones anteriores del blog).
2 . estudios dentales
2.1 Estudios experimentales
En un estudio experimental, un experimento (o terapia) se lleva a cabo repetidamente, determinándose antes del inicio del estudio el número y el método de selección de los sujetos del estudio (participantes de la prueba, pacientes), así como el tipo y extensión de la información que se va a recopilar. estudiar. El objetivo de un estudio experimental es generalmente demostrar relaciones causales. En un estudio epidemiológico (estudio observacional) sólo se realizan observaciones repetidas sin intervenir en el proceso; este tipo de estudio también es posible de forma retrospectiva; El objetivo de un estudio epidemiológico es generalmente identificar y evaluar conexiones.
Sin embargo, el siguiente diseño de estudio es específico de la odontología y es muy popular por varias razones:
Diseño de boca dividida
El diseño de boca dividida es un modelo experimental en odontología en el que se administran dos o más terapias diferentes a un participante del estudio en diferentes áreas de la cavidad bucal. Como regla general, la forma de terapia se asigna aleatoriamente al área de la cavidad bucal. Esta forma especial de diseño de estudio elimina las diferencias que existen entre dos pacientes. Cada paciente actúa como prueba y control al mismo tiempo. A diferencia de los diseños de estudios que comparan diferentes pacientes entre sí, el diseño de boca dividida mejora la comparabilidad de diferentes formas de terapia, lo que puede significar que el número de casos puede ser menor. Sin embargo, dado que el contenido de la información obtenida son los llamados datos "conectados", se necesitan pruebas estadísticas especiales "conectadas".
2.2 Validez de los datos
Los principios de todos los estudios clínicos se aplican a la validez de los estudios dentales: es una medida cualitativa de la validez de un resultado de investigación, pero no una medida matemática como la confiabilidad. También aquí se distingue entre validez interna y externa. La validez interna representa la claridad de la interpretación de los resultados y está influenciada por errores sistemáticos (sesgos), como errores en el diseño del estudio, su implementación, la recopilación de datos o errores en la evaluación y análisis de los resultados.
2.3 Evidencia
A los estudios clínicos en la región oral y maxilofacial se les aplican las mismas reglas que a otros estudios clínicos para la clasificación en clases de evidencia, aleatorización, planificación del tamaño de la muestra y evaluación estadística.
2.4 Buenas prácticas clínicas
BPC o “Buenas Prácticas Clínicas” se refiere a estándares y reglas de calidad científica, ética y reconocida internacionalmente para la realización de estudios clínicos en humanos. El cumplimiento de las BPC sirve para garantizar la protección y el consentimiento informado de los participantes del estudio (aspecto ético), así como la recopilación de datos válidos y creíbles. Por supuesto, los estudios clínicos dentales también se incluyen en las “buenas prácticas clínicas”.
2.5 Áreas
La odontología es un campo en el que se utilizan muchos dispositivos médicos. Pensemos, por ejemplo, en fresas para eliminar lesiones de caries, materiales de obturación, alineadores de ortodoncia y también implantes. Por lo tanto, MDR e ISO14155 regulan el enfoque regulatorio y la realización de estudios clínicos.
Un área en la que se ubican muchos estudios clínicos es la periodoncia y la cirugía dentoalveolar. Por lo tanto, las siguientes secciones se refieren principalmente a estos dos campos de investigación.
3. Criterios de valoración en ensayos clínicos
La base de la investigación clínica es establecer una hipótesis clínicamente relevante que pueda validarse o refutarse mediante métodos científicos. Con este método, se puede definir, medir y analizar sistemáticamente una pregunta específica y clínicamente relevante para obtener una respuesta que se informe en forma de criterios de valoración o resultados. Los resultados son, por tanto, las consecuencias o efectos de las intervenciones en estudios clínicos, así como los efectos de los procesos biológicos examinados en estudios observacionales prospectivos.
Un criterio de valoración es el parámetro o variable medido en una intervención o estudio observacional; El resultado de esta medición proporciona la respuesta a la pregunta de investigación o la validez de la hipótesis probada. Estos criterios de valoración pueden ser evaluados y evaluados por el propio paciente o sujeto (criterios de valoración evaluados por el paciente) o por el investigador o médico sobre aspectos específicos de la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento (criterios de valoración evaluados por el investigador). Los verdaderos criterios de valoración también se definen como aquellos que representan un impacto tangible en el paciente (por ejemplo, pérdida de dientes).
En la metodología de estudio de la investigación clínica, se entiende por criterios de valoración sustitutos (criterios de valoración intermedios) aquellos que no tienen en sí mismos una importancia directa para el paciente, pero que pueden representar criterios de valoración importantes (por ejemplo, la reducción de la presión arterial como parámetro sustituto para la prevención de un accidente cerebrovascular). . Los criterios de valoración sustitutos suelen ser marcadores fisiológicos o bioquímicos que pueden medirse con relativa rapidez y facilidad y se considera que tienen una función predictiva de eventos clínicos posteriores. El requisito previo para obtener declaraciones confiables sobre la efectividad de un tratamiento es una estrecha relación causal entre los parámetros sustitutos y el criterio de valoración real. Por lo tanto, se espera que los cambios significativos medidos en el resultado sustituto como resultado de la intervención probada también influyan significativamente en el verdadero criterio de valoración. Esta respuesta es controvertida en muchos aspectos, especialmente en el estudio y tratamiento de enfermedades crónicas de etiología multifactorial, como por ejemplo: B. Periodontitis, donde la evaluación de un aspecto de la enfermedad no excluye un resultado diferente a través de una vía diferente o la influencia de otros factores de confusión no identificados por el sustituto en estudio.
Los resultados de la investigación clínica también se dividen en resultados "primarios" y "secundarios". Los resultados primarios son aquellos que sirven para responder a la pregunta de investigación o validar la hipótesis que se está probando. Por tanto, están a la vanguardia del análisis de datos y sirven para aportar las conclusiones del estudio. También deben utilizarse para calcular el tamaño de la muestra del estudio. La situación ideal para la investigación clínica sería utilizar resultados reales como resultados primarios, pero como se mencionó anteriormente, los resultados reales en la investigación clínica suelen ser difíciles de evaluar en intervenciones de corto a mediano plazo o en estudios observacionales.
Los resultados secundarios suelen ser medidas de comportamientos o estilos de vida que influyen significativamente en el resultado real (p. ej., tabaquismo, control de placa). Por tanto, su evaluación es importante para controlar los factores relevantes que pueden influir en la respuesta estudiada a una intervención o en el inicio o progresión de un proceso patológico.
Los resultados también se pueden dividir en “cualitativos” o “cuantitativos”. Los resultados cuantitativos son aquellos que pueden expresarse mediante variables numéricas continuas, que normalmente pueden someterse a estadística paramétrica. Los resultados cualitativos son representaciones verbales o categóricas de una variable no cuantificable y pueden clasificarse además como nominales (por ejemplo, género) u ordinales si pueden expresarse en categorías (por ejemplo, índice de placa). Antes de usarse en una investigación clínica, cualquier variable cuantitativa o cualitativa debe evaluarse por su validez y confiabilidad para evaluar el resultado en estudio, así como por su sensibilidad y especificidad para representar un resultado verdadero.
En los estudios clínicos orales de regeneración de tejidos, se utilizan tanto criterios de valoración reales como criterios de valoración sustitutos, según la pregunta, para evaluar la eficacia de los tratamientos.
Por supuesto, para garantizar la calidad de un ensayo clínico, los criterios de valoración deben ser aplicables a la gran mayoría de pacientes y enfermedades. También deben estar claramente definidos y ser fáciles de validar. Además, una alta sensibilidad/especificidad es importante para el diagnóstico y la progresión de la enfermedad.
A continuación presentamos los criterios de valoración y los resultados más utilizados en periodoncia y cirugía oral, centrándonos en la regeneración de tejidos.
3.1 Criterios de valoración en periodoncia
Los criterios de valoración en la investigación periodontal se utilizan para comprender el proceso de la enfermedad periodontal y examinar la eficacia de diversas medidas terapéuticas. Para estudiar el proceso patológico es importante establecer una definición clara de caso de la enfermedad periodontal que se está estudiando (gingivitis, periodontitis crónica, periodontitis agresiva, etc.). Aunque existen diversas definiciones de caso en la literatura, la más aceptada es la Federación Europea de Periodoncia (2017) Clasificación Internacional de Enfermedades y Condiciones Periodontales).
La periodontitis crónica suele progresar lentamente y, si no se toman medidas preventivas o terapéuticas, su curso natural acaba provocando el aflojamiento e incluso la pérdida del diente. Sin embargo, esta progresión suele ser lenta, con períodos de pérdida de inserción periodontal seguidos de períodos de inactividad o incluso de regeneración tisular, lo que depende de muchos factores (susceptibilidad genética, estilo de vida y factores de riesgo conductuales, etc.) que afectan las interacciones entre el huésped y las bacterias. involucrado en la patogénesis de la destrucción de tejidos.
Al examinar los distintos enfoques preventivos y terapéuticos, la eficacia de las distintas medidas con respecto a su influencia en el nivel de inserción periodontal se determina utilizando varios criterios de valoración:
a través de
- la prevención de la pérdida de inserción y, por tanto, el mantenimiento de la salud periodontal (prevención),
- la interrupción del proceso destructivo de la enfermedad y
- el mantenimiento de un periodonto sano pero reducido (terapia relacionada con la causa) o
- mediante la aplicación de tecnologías regenerativas que tienen como objetivo lograr una nueva unión del periodonto a una superficie radicular previamente enferma (terapias regenerativas).
En la investigación periodontal, existen dos criterios de valoración reales: uno es la evidencia histológica de la pérdida de inserción periodontal y el otro es la pérdida de dientes, el resultado final del proceso de la enfermedad.
La histología es el único método disponible para detectar la regeneración periodontal y la destrucción periodontal. Sin embargo, esta técnica se limita a la investigación preclínica porque para la evaluación histológica, el diente afectado debe extraerse en bloque con el tejido blando asociado para la preparación histológica. Sin embargo, los resultados histológicos se han utilizado históricamente en estudios que evalúan tecnologías regenerativas. Para demostrar el grado de regeneración, se debe identificar cemento nuevo y unión de tejido conectivo en dirección coronal a la extensión apical del proceso patológico a lo largo de la raíz. Además de evaluar la presencia de cemento nuevo y unión de tejido conectivo como resultado histológico cualitativo para demostrar la regeneración periodontal, se utilizó el análisis histométrico para la determinación microscópica cuantitativa del tejido de la unión (cemento nuevo, tejido conectivo y epitelio). Se utilizó como punto de referencia fijo una muesca realizada durante el procedimiento quirúrgico en la extensión apical de la pérdida de inserción. Sin embargo, por razones éticas obvias, estos resultados histológicos sólo pueden examinarse en estudios experimentales, por lo que la evaluación de las terapias regenerativas debe realizarse en estudios en humanos con resultados sustitutos.
Otro verdadero punto final es la pérdida dentaria, ya que representa el fin definitivo del proceso de la enfermedad y el claro fracaso de cualquier ensayo de intervención. Este criterio de valoración rara vez se utiliza en ensayos clínicos porque este evento es poco común y lleva mucho tiempo. Sin embargo, su valoración es muy importante en estudios poblacionales a largo plazo, así como en estudios longitudinales para evaluar la efectividad a largo plazo de las medidas preventivas y terapéuticas, ya que permite una valoración real de la supervivencia dental y permite valorar los factores de riesgo. que influyen en este resultado.
3.2 Criterios de valoración sustitutos primarios en periodoncia
Como se mencionó anteriormente, los criterios de valoración principales en la investigación periodontal son la evaluación del nivel de inserción clínica mediante sondaje periodontal y el nivel óseo mediante exámenes radiográficos.
3.2.1 Sondeo periodontal
El sondaje periodontal es el método de diagnóstico no invasivo más utilizado para evaluar la progresión de la periodontitis y evaluar el nivel de inserción periodontal. Esto generalmente se hace insertando cuidadosamente la sonda en el surco gingival y midiendo la distancia entre un punto de referencia fijo, la unión cemento-esmalte (UEC), y el punto donde se insertará la sonda a una cierta presión (aproximadamente 25 g) ( parte inferior del surco o bolsa). Esta medida, llamada nivel de inserción clínica (CAL), no siempre es fácil de evaluar porque la UEC no siempre está disponible para una inspección visual cuando está debajo de la línea de las encías. Por esta razón, el nivel CAL generalmente se determina junto con el nivel de profundidad de la bolsa de sondaje (PPD) y el nivel de recesión (REC). Los valores PPD indican la distancia entre el margen gingival y el suelo del surco/bolsa, los valores REC indican la distancia entre el margen gingival y la UCE. La adición de PPD y REC expresa CAL; Sin embargo, en salud, gingivitis y periodontitis temprana no hay recesión porque el margen gingival suele estar por encima o al nivel de la UCE, por lo que PPD y CAL tienen valores similares. En los estudios de intervención de investigación periodontal, las tres mediciones (CAL, PPD y REC) deben registrarse al inicio y después del tratamiento para evaluar los efectos de la terapia sobre la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, en estos estudios, el resultado primario debe ser el aumento de la inserción clínica y la reducción de la profundidad de la bolsa al sondaje.
Aunque el sondaje periodontal es el método de evaluación más utilizado en la investigación periodontal, esta medición tiene muchas fuentes de error que deben minimizarse en los exámenes clínicos. Su validez y reproducibilidad dependen de la inclinación de penetración en el surco, de la fuerza de inserción, de la capacidad de leer las mediciones correctamente (generalmente dentro de 1 mm) y de la precisión de transmitir correctamente los resultados. Se han recomendado varias estrategias para reducir esta variabilidad, tales como: B. el uso de sondas de fuerza constante, stents para guiar la sonda y sistemas de lectura electrónicos. Además, para garantizar la reproducibilidad de las mediciones exploratorias en cualquier ensayo clínico, es esencial realizar estudios de calibración para garantizar que la variabilidad entre examinadores se mantenga lo más baja posible. Idealmente, un solo operador calibrado debería realizar todas las mediciones. Si se utilizan otros examinadores, es aún más importante realizar estudios de calibración entre examinadores.
En el pasado, en los ensayos clínicos para la regeneración periodontal, se realizaban mediciones de sondaje intraoperatorias en las lesiones infraalveolares tratadas. En este diseño de estudio, las mediciones iniciales se toman durante la intervención una vez que el defecto está completamente desbridado (limpiado) y se registra la distancia entre la unión cemento-esmalte (CEJ) y el punto más profundo del defecto. Para evaluar el resultado, se requiere un reingreso quirúrgico para registrar esta distancia (punto bajo del defecto de la UCE) después de levantar un colgajo. Por razones éticas obvias, estos estudios de reentrada ahora rara vez se realizan a menos que se requiera un segundo procedimiento quirúrgico para eliminar una membrana de barrera no absorbible (por ejemplo, e-PFTE).
3.2.2 Radiografías a nivel de hueso
El uso de radiografías periapicales es el método más común para detectar cambios en la posición del hueso alveolar interdental en relación con un punto de referencia fijo en el diente (por ejemplo, UCE). Esta medición, similar al valor CAL, proporciona información importante cuando se estudia la progresión de la enfermedad periodontal (pérdida de nivel óseo), o cuando se estudia la regeneración periodontal (aumento del nivel óseo), o en estudios que simplemente intentan evaluar la terapia periodontal, para detenerla. el proceso de la enfermedad (estabilidad del nivel óseo). Para detectar estos cambios a nivel óseo se deben comparar dos o más radiografías tomadas en diferentes momentos. De manera similar a las mediciones clínicas, las distancias calculadas más comúnmente son la distancia entre la UCE y el contacto más profundo entre la raíz y el hueso. Los datos normalmente se expresan en forma de mediciones lineales de formación o pérdida ósea. Al igual que el sondaje periodontal, la validez y reproducibilidad de la evaluación radiográfica del nivel óseo está sujeta a muchas fuentes de error.
Esto incluye:
- la proyección de rayos x,
- la posición de la placa o sensor,
- Registro y procesamiento de rayos X, así como
- Capacidad del examinador para interpretar las imágenes.
Por lo tanto, en la investigación clínica es importante controlar estas fuentes de variabilidad tomando radiografías periapicales con la técnica de paralelización correcta y utilizando soportes de películas radiográficas individuales que contengan impresiones de las superficies oclusales del paciente. Esto garantiza un ángulo de rayos X reproducible en toda la serie de imágenes. La mayoría de los sistemas de diagnóstico por rayos X actuales utilizan imágenes digitalizadas que permiten la corrección de la imagen y mediciones lineales directas mediante software, mejorando la reproducibilidad de estas mediciones. Idealmente, la evaluación de los cambios del nivel óseo se realiza electrónicamente mediante análisis de sustracción digital; esto requiere una tecnología de rayos X muy precisa para permitir la superposición correcta de las imágenes.
La evaluación de los cambios en el nivel óseo también se puede realizar directamente en estudios clínicos midiendo la distancia entre la UCE y el contacto óseo más profundo con la superficie de la raíz (sondeo óseo). Esto debe hacerse intraoperatoriamente y luego nuevamente en una reintervención posterior después de levantar un colgajo y limpiar el defecto residual. Como se mencionó anteriormente, estos procedimientos de reintervención invasivos no se recomiendan por razones éticas obvias. También es posible utilizar impresiones de estudio del defecto para evaluar los cambios tridimensionales en la lesión después del procedimiento de regeneración probado. . Las impresiones intraquirúrgicas deben tomarse tanto en el momento de la cirugía tras el desbridamiento de los defectos como al final del periodo de estudio (normalmente un año). Estas impresiones deben proporcionar información sobre:
(i) número de superficies dentales afectadas;
(ii) la profundidad de los componentes de 1, 2 y 3 paredes del defecto; y
(iii) el perímetro del defecto, estimado como el ancho del ángulo y medido con una aproximación de 30 grados.
Estos puntos finales también requieren un procedimiento de reingreso y deben considerarse críticamente por las mismas razones descritas anteriormente.
3.3 Criterios de valoración secundarios secundarios
Cuando se realizan ensayos clínicos en periodoncia, existen varios criterios de valoración que no necesariamente evalúan el objetivo principal del estudio o el resultado del tratamiento que se está probando, pero que se sabe que tienen una influencia secundaria en el resultado del estudio y que, por lo tanto, deben evaluarse. y tomado en cuenta. Los criterios de valoración secundarios más utilizados son la acumulación de placa y la inflamación gingival. Ambas mediciones están vinculadas, una proporciona información sobre el cumplimiento de las medidas de higiene bucal por parte del paciente (acumulación de placa) y la otra sobre el grado de control de la infección (gingivitis), que suele realizarse en la fase de terapia que se produce antes de la terapia de regeneración periodontal. La acumulación de placa se puede medir, por ejemplo, con el Full Mouth Plaque Score (FMPS), que evalúa de forma dicotómica la presencia de placa visible en 4 a 6 ubicaciones por diente (0, sin placa visible en el borde del tejido blando; 1, placa visible en el borde del tejido blando). Se expresa proporcionalmente y se considera que se consigue un buen cumplimiento del paciente cuando este valor es inferior al 15%. De manera similar, la inflamación gingival se puede evaluar mediante la puntuación de sangrado bucal completo (FMBS), que evalúa la presencia de sangrado visible al sondaje en 4 a 6 sitios por diente. También se expresa proporcionalmente y se estima que se logra un control adecuado de la infección cuando este valor es inferior al 15%.
Existen otros índices para evaluar la acumulación de placa y la inflamación de las bolsas periodontales (índice de placa, índice gingival, etc.), pero estos se utilizan principalmente para terapias dirigidas a reducir la placa y la gingivitis y en las que estos índices se convierten en el principal punto final del estudio. lo que claramente no es el caso en los estudios regenerativos.
Otro factor importante es el hábito de fumar del paciente. Idealmente, los sujetos deberían ser no fumadores, pero si esto no es posible, se debe tener en cuenta el factor tabaquismo durante la aleatorización para que el número de fumadores en los grupos de tratamiento esté equilibrado.
La elección de la técnica y metodología quirúrgica es otro factor importante. Existen técnicas quirúrgicas específicas para procedimientos regenerativos que tienen como objetivo principal preservar el tejido interdental. Estas técnicas deben describirse claramente en el protocolo de investigación y se debe realizar una capacitación y calibración adecuadas antes de que comience el estudio.
La categoría de defecto juega otro papel. Particularmente en estudios de regeneración periodontal donde se adoptan diferentes enfoques para tratar defectos infraalveolares, la anatomía del defecto puede influir en el resultado de la regeneración y, por lo tanto, la medición de esta anatomía debe usarse como sustituto secundario. Esto generalmente se hace intraoperatoriamente mediante mediciones directas del defecto con una sonda periodontal después de que la lesión se haya limpiado por completo. Estas mediciones deben incluir el número de paredes óseas que definen el defecto, el componente infraalveolar del defecto y la angulación del defecto. El componente infracóseo del defecto, así como la angulación del defecto, también se pueden medir radiográficamente, aunque la precisión requiere una buena técnica radiográfica.
4. Conclusión
En resumen, se deben tener en cuenta muchos factores en los estudios clínicos de regeneración periodontal para lograr resultados confiables y significativos. La categoría del defecto, la elección de la técnica y metodología quirúrgica y el hábito tabáquico del paciente juegan un papel importante. Además, los criterios de valoración secundarios, como la acumulación de placa y la inflamación gingival, deben evaluarse cuidadosamente, ya que pueden influir significativamente en el resultado del estudio. Estos factores contribuyen a garantizar la eficacia y seguridad de los métodos de tratamiento estudiados y, en última instancia, a mejorar la salud periodontal de los pacientes.
Continuará: Esperamos con ansias la segunda parte de nuestra serie de blogs, en la que profundizaremos en más aspectos importantes de la investigación clínica en periodoncia. ¡Manténganse al tanto!
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